研修と勉強会


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研修と勉強会

当院の研修内容


当院の研修特徴は、鍼灸、柔道整復術を学ぶことができます。

　
　柔道整復術については、実技、学術が大別され、学術面の一部として卒後研修試験財団指定整骨院ですので、実施される研修カリキュラムを受講する事や院内での勉強会に参加することが可能です。また、広島県トレーナー協会に所属しておりますので、希望があれば認定トレーナー講習会を受けて頂きたいと考えています。

　急性外傷の野外実技に関しましては、社団法人広島県柔道接骨師会主催の柔道大会や広島県柔道連盟主催の月次試合等救護活動等を行い、医療として主に骨折脱臼捻挫などの本来柔道整復師の業務である応急処置を経験することができます。

　臨床現場としましては、トータルアライメントから考えることが多く、起こっている現象に隠れている原因について整形外科とは違う角度から捉える施術やアメリカの民間療法オステオパシーを中心にぎっくり腰等の施術、骨折やその疑い等があれば関係病院に紹介状を書きレントゲンやMRI等の勉強になることがります。

　
　鍼灸術について、国交回復後南京留学第一号鍼灸師です。当院では、経絡治療を主眼に置き脈診腹診より病態を把握し施針を行います。古い考え方ですが、鍼を打つ前に指圧を通じて切診を最初に学んで頂きます。
　当院では、美容のような針は行いませんので、医療を目指す人に来て頂きたいと考えています。

　
最後に、私自身勉強中でもありますので一緒に医療を目指す方に来てほしいと思います。

勉強会

Osgood-Schlatter(オスグット病)もちのぶ

 

概念

脛骨粗面部に発生する、代表的な骨端症の１つである。

反復する膝伸展力による骨化過程にある、脛骨粗面部骨端軟骨への伸張力が原因で繰り返される外傷、すなわち“使い過ぎ症候群”の１つと考えられ、十代前半のスポーツを盛んに行う少年に多発する。

　

成因

下肢の成長の約７割が大腿骨遠位部と脛骨近位部の成長軟骨で起こり、成長期においては急激な骨成長は、大腿四頭筋の過緊張、相対的拘縮状態を起こす。下肢の骨格の配列異常、すなわちO脚やX脚、膝蓋腱の方向Q-angleの増加や回内足などは、脛骨粗面部での大腿四頭筋の牽引による緊張の集中、増加をきたすことにより、本症発生の素因と考えられている。運動においてランニングやジャンプなどで強力な伸展張力が、また着地時のショックの吸収においても繰り返し負担が、解剖学的弱点である脛骨粗面部にかかり発症する。

 

症状および診断

症状としては脛骨粗面部の圧痛、特に正座の際に床に接しての疼痛が特徴的である。

自発痛や運動痛を伴うことも多いが、その程度は症例により差がある。脛骨粗面部の圧痛部位には骨性の隆起を触知でき、患者はこれを主訴に来院することも多い。単純X線像で脛骨粗面部に軟骨性の隆起や骨化核の分離、遊離および不整像がみられ、これにより診断は容易である。X線像では膝蓋骨の位置に注意を要する。大腿四頭筋の伸展性の低下が影響し、膝蓋骨高位を認めることもある。

 

治療

まず、保存療法を採用する。保存的療法は局所安静をベースとして、経皮鎮痛薬の塗布、膝屈伸筋群のストレッチングとの併用を行う。局所安静は疼痛の程度に応じ、運動スポーツの軽減や一時中止を必要とする。

膝窩筋もちのぶ

 

 

 

起始・・大腿骨の外側顆後面、膝関節包

停止・・脛骨の後方内側上部、膝窩筋膜

神経支配・・脛骨神経（L４～S1）

 

 

機能・・膝関節の屈曲・内旋、関節包を張る

膝窩筋は膝関節後面にあり、膝の後方外側部の安定性を守るために不可欠であり、内側ハムストリング(半腱様筋、半膜様筋)を補助して下腿を内旋させる

膝関節屈曲時に関節包を緊張させて関節腔内にまきこまれるのを防ぐ働きも持つ。

 

強化方法・ストレッチ

鉄棒などにぶら下がって膝を屈曲させると、この筋肉を集中的に強化することができる。歩行やランニングもよい。

また膝の内旋と屈曲に対して同時に抵抗をかける様なエクササイズも、膝窩筋を鍛えるのに有効である。

股関節を屈曲させずに他動的に膝関節の完全伸展を行ったり、膝関節を20～30°屈曲させて他動的に下腿を完全に外旋させてもストレッチできる。

□足関節捻挫を考える

先日、広島県接骨師会で足関節捻挫について若手と経験豊富な先生との間で討論が行われた事は書いたと思いますが、良く内反捻挫時に腓骨下端部が骨折を起こしている症例とは遭遇することは良くあるのではないでしょうか？

 

さて、どのように判別するか？確定診断としてはレントゲンやMRIと言うことになりましょう、しかし接骨院にはレントゲンがない、あれもこれも整形外科に回していたんでは柔道整復師として外傷の専門家としてどうなのか、しかし医療人として解らないものは専門科に回すのが当然あるべき姿だと思います。

 

それでも、丸投げはどうか、せめて解る状況は紹介状に書くべきではないか、今回は体操中前転時に着地に失敗した女子高生が来院、骨折が疑われたので近くの整形外科に紹介、骨折はないとの事で継続加療となった。


2010/10/26　もちnobu

内分泌(ホルモン)

ホルモンの定義

古典的ホルモンは特定の内分泌腺で合成され、血液中に分泌されて、血流を介して遠隔部位の標的期間に到達して、ごく微量で特異的作用をもたらす物質と定義される。しかし、上記の定義を満たさないホルモンもある。(視床下部ホルモンは神経分泌細胞で産生されて血液中に放出される。膵臓のランゲルハンス島のD細胞から分泌されるソマトスタチンは近隣のA細胞やB細胞に間質液を介して到達し、グルカゴンやインスリンの分泌を抑制する。

 

下垂体前葉　　

成長ホルモン(GH)　プロラクチン(PRL)　甲状腺刺激ホルモン(TSH)　　副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)　β－リポトロピン　β－エンドルフィン　卵胞刺激ホルモン(FSH)　黄体形成ホルモン(LH)(女性)　間質細胞刺激ホルモン(ICSH)(男性)

※成長ホルモン(GH)

主な作用は成長促進作用。長骨骨端板の軟骨細胞を増殖させ、骨の長軸への成長を促進する。また骨格筋、脂肪組織、腎臓、肝臓、心臓、膵臓などの細胞を増殖させ身体の発育を促進する。これらの作用は主に肝臓で産生されるソマトメジンを介して発現する。思春期以前のGH異常亢進は巨人症、思春期以降のGH異常亢進で末端肥大症、出生後のGHやソマトメジンの欠乏で小人症をきたす。

中間代謝に対する作用として肝臓からのグルコース放出を促進する一方、筋細胞や脂肪細胞のインスリン抵抗性を高め、グルコースの取り込みや利用を抑制して、血糖値を上昇させる。また脂肪組織に働いて、中性脂肪の分解を促進して血中遊離脂肪酸を増加させる。　

 

下垂体後葉　　　

バゾプレッシン(VP)　オキシトシン

※     バゾプレッシン(VP)

主な作用は抗利尿作用。バゾプレッシンには腎臓の集合管細胞の水の透過性を高める作用があり、集合管における水の再吸収量が増加するので、尿量を減少させる。逆にバゾプレッシンの分泌が低下すると尿量は増大する。

もう一つの作用は血圧上昇作用。パゾプレッシンは末梢血管を収縮させて血管抵抗を高め、収縮期血圧を上昇させる。脱水時、出血時にはバゾプレッシンが分泌されて血液量不足による循環不全を防止する。　

 

副腎皮質　　　　

電解質コルチコイド　糖質コルチコイド　アンドロジェン

※     電解質コルチコイド

主な作用は細胞外液へのナトリウムイオンの貯留促進、および細胞外液量の保持である。腎臓の遠位尿細管、集合管の上皮細胞に作用し、ナトリウムイオンの再吸収を促進し、それと交換にカリウムイオンの分泌が増加する。ナトリウムの再吸収に伴い水の再吸収も増加し、細胞外液が保持され血圧の低下を防ぐ

※     糖質コルチコイド

主な作用は末梢組織での蛋白質分解および血中のアミノ酸放出促進、肝臓でのアミノ酸からの糖新生およびグリコーゲン合成促進、脳や心臓以外での糖の取り込み抑制などで、結果として血糖値が上昇する。またカテコールアミンやグルカゴンの血圧上昇、血糖上昇、血中脂肪酸上昇などの作用発現のためには糖質コルチコイドの存在が必要で、このような作用を許容作用という。その他、水負荷時の水の排泄促進、好酸球、好塩基球、リンパ球の減少と好中球、赤血球、血小板の増加などの作用がある。また、薬理作用として抗炎症、抗免疫作用がある。

　

副腎髄質

アドレナリン　ノルアドレナリン

アドレナリンとノルアドレナリンは交感神経活動亢進時と類似の生理作用を発揮するが

両者の作用には異なる点がある。アドレナリンは心機能促進、グリコーゲン分解作用が強いのに対して、ノルアドレナリンは血管収縮作用が強く、血圧上昇、末梢循環抵抗の増大をもたらす。その他アドレナリンおよびノルアドレナリンの作用として、血中への遊離脂肪酸の放出促進、熱産生の増大が挙げられる。

 

平成22年10月24日
膠原病
Klempererが提唱した疾患概念で全身性エリテマトーデス(SLE)、結節性動脈周囲炎などの疾患を結合組織の系統的な変化、すなわち膠原線維および基質の物理化学的変化に起因する疾患として統一的に理解し、形態学的に共通の結合組織病変を特徴とする疾患をまとめて膠原病とした。ところがその後SLEを中心に抗核抗体、抗原抗体複合体が見出され、特徴的病変であるフィブリノイド変性も膠原線維の1次的な物理化学変化によるものではなく抗原抗体反応に基づくものであることがわかり、これらの疾患の背後に自己免疫過程(自己免疫疾患)が想定され、免疫複合体の関与するⅢ型アレルギーと膠原病、あるいは自己免疫と膠原病の関係が注目されてきた。かくして膠原病、その他従来原因不明とされていた疾患などの機序がこの考えによって、かなりよく説明できるようになった。しかし免疫複合体病のすべてが膠原病ではないし、自己免疫疾患でもない。これらおのおのの疾患群は異なる疾患概念から区別して扱われて研究されているが、その一部に共通の病因、あるいは発生機序が関係しているものが存在するということである。SLEは自己免疫疾患でもあるし、膠原病、免疫複合体病の代表的疾患でもある。
 
※免疫複合体病・抗原抗体複合体が主として、血管系や結合組織に沈着して病変を起こす疾患の総称
※     自己免疫疾患・｢自己の免疫系が自己成分に病的な免疫反応をおこさない｣という機構が破綻するときに生ずる。その成因には遺伝的背景、環境因子のほか、ウイルスの関与などが複雑に関係していると考えられる。
 
膠原病に属する疾患
１.   リウマチ熱
２.   慢性関節リウマチ
３.   慢性関節リウマチ類縁疾患(悪性関節リウマチ、若年型関節リウマチ、成人Still病、　　変形性関節症、Felty症候群、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、Reiter病、腸炎性関節炎)
４.   全身性エリテマトーデス
５.   全身性強皮症
６.   皮膚筋炎、多発性筋炎
７.   Sjogren症候群
８.   混合型結合組織病
９.   全身性血管炎(多発性動脈円、wegener肉芽腫症、側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症、アレルギー性肉芽腫性血管炎、好酸球増加症候群、播種性好酸球性膠原病、　　　　　　過敏性血管炎、アナフィラクトイド紫斑病、結節性紅斑、脈なし病、Buerger病、　　Behcet病、川崎病)



本日は、スタッフM君がツボをまとめてきてくれました。本日、M君主催　ツボの勉強会

まつたに勉強会では、自主的に勉強発表、頑張ろう

陽系・要穴

足の少陽胆経

　原穴：丘墟（きゅうきょ）　?穴：外丘（がいきゅう）　絡穴：光明（こうめい）

足の陽明胃経

　原穴：衝陽（しょうよう）　?穴：梁丘（りょうきゅう）　絡穴：豊隆（ほうりゅう）

足の太陽膀胱経

　原穴：京骨（けいこつ）　?穴：金門（きんもん）　絡穴：飛陽（ひよう）

手の少陽三焦経

　原穴：陽池（ようち）　?穴：会宗（えそう）　絡穴：外関（がいかん）

手の陽明大腸経

　原穴：合谷（ごうこく）　?穴：温溜（おんる）　絡穴：偏歴（へんれき）

手の太陽小腸経

　原穴：腕骨（わんこつ）　?穴：養老（ようろう）　絡穴：支正（しせい）

 

骨度法

・肘尖から手関節横紋まで　　　１尺

　（肘関節横紋も同位とする）

・髀関穴から大腿骨外側上顆上縁まで　　　　　１尺８寸

・膝（委中穴）から外果の最も高いところまで　　１尺６寸

・膝窩から踵骨上縁まで　　　　　　　　　　　　１尺６寸

・脛骨内側顆下際から内果の最も高いところまで　１尺３寸

・陽陵泉穴から外果の最も高いところまで　　　　１尺３寸

・足三里穴から解谿穴まで　　　　　　　　　　　１尺３寸

 

取穴部位

胆経

　丘墟：外果の前下方、足部を外転背屈し、最も陥凹するところにとる。

　外丘：外果のうえ７寸、陽交穴の後方で長腓骨筋とヒラメ筋の間にとる。

　光明：外果から陽陵泉穴に向かい上７寸にとる。

　　陽陵泉：膝をたてて腓骨頭の前下際にとる。

　　陽交：外果から陽陵泉穴に向かい７寸にとる。

 

 

胃経

　衝陽：足背にあり、第２・第３中足骨底間のまえ陥凹部に取る。

　梁丘：大腿部の前外側にあり、膝蓋骨外上角から髀関穴に向かい上２寸に取る。

　豊隆：外果の上８寸、条口穴の外方に一筋へだてた陥凹部に取る。

　　髀関：上前腸骨棘の下方、縫工筋と大腿筋膜張筋の間、陥凹部に取る。

　　条口：足三里穴から解谿穴に向かい下５寸に取る。

　　解谿：足関節前面中央、前脛骨筋腱の外側陥凹部に取る。

膀胱経

　京骨：第５中足骨粗面の後下際、表裏の肌目陥凹部に取る。

　金門：申脈穴の前下方、踵立方関節の外側陥凹部に取る。

　飛陽：崑崙穴の上７寸、腓腹筋下垂部の外縁、腓腹筋とヒラメ筋との間に取る。

　　委中：膝窩横紋の中央に取る。

　　申脈：外果の直下５分に取る。

　　崑崙：外果の最も尖ったところの高さで、外果とアキレス腱の間、陥凹部に取る。

　　

三焦経

　陽池：手関節後面横紋のほぼ中央にあり、総指伸筋腱と小指伸筋腱の間に取る。

　会宗：支溝穴の尺側１寸で、小指伸筋腱と尺側手根伸筋腱の間に取る。

　外関：陽池穴の上２寸、総指伸筋腱と小指伸筋腱の間に取る。

　　支溝：陽池穴の上３寸、総指伸筋腱と小指伸筋腱の間に取る。

 

大腸経

　合谷：第１・第２中手骨底間の下、陥凹部、第２中手骨よりに取る。

　温溜：前腕後橈側にあり、陽谿穴から曲池穴に向かい５寸、長・短橈側手根伸筋の間に取る。

　偏歴：前腕後橈側、陽谿穴から曲池穴に向かい上３寸に取る。

　　陽谿：手関節後橈側にあり、母指を伸展してできる長・短母指伸筋腱の間の陥凹部に取る。（かぎタバコいれ）

　　曲池：肘を屈曲してできる肘窩横紋の外方で、上腕骨外側上顆の前に取る。

 

小腸経

　腕骨：手背尺側にあり、第５中手骨底と三角骨の間の陥凹部に取る。

　養老：陽谷穴の上１寸で尺骨茎状突起と尺骨頭の間の陥凹部に取る。

　支正：陽谷穴から小海穴に向かいうえ５寸、尺骨後面のほぼ中央に取る。

　　陽谷：手関節後面にあり、尺骨茎状突起の下際陥凹部に取る。

　　小海：上腕骨内側上顆と肘頭の間、陥凹部、肘を半ば屈曲して取る。


院内の雰囲気
 
自分からレポートを書いてくる人、書くのをためらう人、こんな些細な努力が大きな差になるように思います。これって仕事の姿勢と同じと考えればどうでしょう、またレポートをまとめるなかで、解らない語句を飛ばす人、これって仕事でも解らないことを飛ばすことに繋がると思いませんか。誰しも人間は弱い者、こんなことで自分自身の弱点を克服してみては・・・・
 
レポート提出　はらだ
外傷性腕神経叢麻痺について
 
※腕神経叢は、第5頚神経から第8頚神経と第1胸神経から形成される。これらの神経根が脊柱管を出て、鎖骨と第1肋骨の間を通り腋の下に到達するまでの間に神経線維をに入れ替えて、最終的に上肢へ行く正中・尺骨・橈骨・筋皮神経になる。また脊髄神経は脊柱管の外で前枝と後枝に分かれ、腕神経叢は前枝(体幹の前壁と側壁、上肢・下肢の筋、皮膚に分布)により形成される。
【神経の支配する運動】
第5頚髄神経：肩の運動(肘屈曲)、
第6頚髄神経：肘屈曲、
第7頚髄神経：肘伸展と手首の伸展、
第8頚髄神経と第1胸髄神経：指屈曲
 
 
神経根が脊髄から引き抜けたり（引き抜き損傷）、神経幹から神経朿のレベルで神経が引き伸ばされたり（有連続性損傷）、断裂したりする。
節前損傷(引き抜き損傷)と節後損傷と麻痺型により上位型、下位型、全型に大別される。
また全型が多く、下位型が少ないとされる。 

上位型
　肩の挙上、肘の屈曲が不可能となり、肩の回旋、前腕の回外力が低下する。上腕近位外側と前腕外側に感覚障害がある。(節後損傷が多い)
下位型
　前腕にある手首・手指の屈筋や手の中の筋（骨間筋、小指球筋）の麻痺により、手指の運動が障害される。前腕や手の尺側に感覚障害がある。
全型
　肩から手まで上肢全体の運動と感覚が障害される。経根の引き抜き損傷があると、ホルネル徴候（眼瞼下垂、眼裂狭小、瞳孔縮小）が見られる。(節前損傷が多い)
【発生機序】
交通事故とくにバイクによるものが多い。高所からの転落、鎖骨骨折でも起こる。
【症状・診断】
損傷された神経と一致した部位に知覚麻痺と筋麻痺を起こす。麻痺型の決定は容易であるが、予後絶望的な節前損傷なのか、手術的に神経修復の必要な神経幹離断型損傷なのか、有連続性でWaller変性※１を起こす型の損傷か、非変性型の一過性・局在性神経伝導障害型の損傷なのか判別しなければならない。
※１Waller変性とは？
末梢神経繊維が切断、坐滅などにより神経細胞との連絡が断たれたときに生じる変化。神経線維の断端遠位部より始まり、軸索は腫大した後に萎縮し、断片化していくこと。
 
【Seddonの分類】
neurapraxia(神経遮断、一過性神経不動化)
　髄鞘の軽度の損傷
　軸索に異常はない
axonotmesis(軸索断裂)
　損傷部以遠でワーラー変性
　神経内膜に損傷はない
neurotmesis(神経断裂)
　軸索・髄鞘・シュワン細胞の断裂
　遠位断裂以遠でワーラ変性
 
【治療法】
 変性を免れた神経は、自然回復を示すため保存療法。回復を期待できる日数は約１年半と言われる。その際、再生の徴候が見られない場合は手術などを考える。自然回復の望めない例には手術的に神経修復を行い、回復の全く望めないものに関しては、機能再建術を行なう。


【例】神経の回復が望めない症例に対する肩の機能再建術としては、上腕骨と肩甲骨の間の肩関節を固定して、肩甲骨の動きで肩を動かす肩関節固定術、麻痺していない肩周囲の筋を移行する多数筋移行術が行なわれる。肘関節の屈曲機能再建には、大胸筋や広背筋が麻痺していなければ、どちらかの移行術が行われる。


当院での研修方法のひとつとして、ふたり一組になりひとりが患者ひとりが先生となり、診察の勉強をすることがあります。柔道整復師の卒後臨床指定機関ですので、さまざまなことを若手の先生同士で学び合います。

　先日の課題は頚部神経根症、第五腰椎ヘルニア、これに対して「引き抜き損傷」と答えたｋ君、説明できず。レポート提出

　柔道整復師は痛みの専門家がんばれK君、医療人を目指せ

 

　昨夜、仲良しの先生と研修内容について討論を交わした。もっと柔道整復師の基本を教えては、とのことでした。しかし、我が恩師高野千石は「基礎研究について、研究することは正しい判断をするための練習になる」とよく言っていたのを思い出す。

 

　レポートをごまかして書くやつは、臨床でもごまかす可能性が高くなる。仕事に関係するレポートを書かないスタッフは仕事に対する姿勢が疑われるのではないかと思う。無論一概に決めつけはいけないが、しかし、レポートを書くことで自分の心が見つめられ、欠点を補う手段になると、今は思いレポートを課題にしています。わたし自身のためにもなりますし

 

では、面白くないけどくま君のレポート「引き抜き損傷」

レポート提出　くま　

 

引き抜き損傷

交通事故が原因の大半を占め、高所よりの転落・労働災害等により発生する

上肢に強力な牽引力が働き腕神経叢節前線維で切断された物で支配神経領域に神経脱落症状が出現する

節前線維での切断の為予後絶望的であるが近年では神経移行術が施行され一部の機能回復を見込める様になった

 

神経損傷の分類

1.神経の性状による分類

　①神経損傷時に加わる力

　　1)急性：正常な神経に外力が作用して発生　切創による開放性損傷・直接的な外力・骨損傷関節損傷に合併する損傷や圧迫・牽引力(腕神経叢麻痺)など組織の破断強度を越えた際に発生する

    2)亜急性：疲労性神経損傷　繰り返しの反復外力・骨損傷関節損傷等による形態変化など正常な神経に比較的軽度な外力が繰り返し又は持続的に作用した際に発生する

　②その他の分類

　　中枢神経の障害(脳性麻痺・ポリオ)・筋萎縮性側索硬化症・脊髄性進行性筋萎縮症など

B.損傷の程度による分類(サンダーランドの分類)

　①ニューラプラキシア：神経圧迫等による伝導のブロック(正座して足が痺れるなど)　一過性神経不動化

　②アクソノトメーシス：軸索の断裂(アキレス腱断裂等でギプス固定の際に腓骨神経麻痺など)　ワォーラー変性になる

　③ニューロトメシス：神経線維(軸索・神経内膜鞘)断裂

　④神経上膜以外断裂

　⑤神経幹断裂

C.外力の働いた部位による分類

　①直達外力損傷：開放性損傷(切創)・鈍性の直達外力による損傷(打撲・衝撃・墜落など)

　②介達外力損傷：急性の関節損傷時に牽引力が加わる場合・反復関節運動時に圧迫絞扼されるなど

D.外力の働き方による分類

　①牽引力：神経線維が牽引力により損傷　オートバイ事故(引き抜き損傷)・分娩時の腕神経叢損傷など

　②圧迫力：打撲などの急性外力により損傷

　③持続的牽引・圧迫・絞扼力：持続的牽引力による損傷(上腕骨外顆骨折後の外反変形など)・持続的圧迫力絞扼力による損傷(繰り返しの作業負荷・ガングリオンによる圧迫など)

　④薬物注射による神経損傷：坐骨神経などに発生する


レポート提出　いけめん　２号

外傷性腕神経叢麻痺について

 

※腕神経叢は、第5頚神経から第8頚神経と第1胸神経から形成される。これらの神経根が脊柱管を出て、鎖骨と第1肋骨の間を通り腋の下に到達するまでの間に神経線維をに入れ替えて、最終的に上肢へ行く正中・尺骨・橈骨・筋皮神経になる。また脊髄神経は脊柱管の外で前枝と後枝に分かれ、腕神経叢は前枝(体幹の前壁と側壁、上肢・下肢の筋、皮膚に分布)により形成される。

【神経の支配する運動】

第5頚髄神経：肩の運動(肘屈曲)、

第6頚髄神経：肘屈曲、

第7頚髄神経：肘伸展と手首の伸展、

第8頚髄神経と第1胸髄神経：指屈曲

 

 

神経根が脊髄から引き抜けたり（引き抜き損傷）、神経幹から神経朿のレベルで神経が引き伸ばされたり（有連続性損傷）、断裂したりする。

節前損傷(引き抜き損傷)と節後損傷と麻痺型により上位型、下位型、全型に大別される。



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